Atualização em reações de hipersensibilidade aos anti-inflamatórios não esteroidais ­ Parte 2: manifestações clínicas, fenótipos, diagnóstico e manejo / Update on hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs ­ Part 2: clinical features, phenotypes, diagnosis, and management

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) são os fármacos mais frequentemente associados a reações de hipersensibilidade (RH) na prática clínica. Na parte 2 dessa atualização sobre as RH aos AINE, discutiremos os aspectos clínicos dessas reações, com foco nos sinais e sintomas, como diferenciar os fenótipos clínicos, fazer a orientação desses pacientes e quando indicar procedimentos complementares, como testes cutâneos, de provocação e dessensibilização.

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are a major cause of drug hypersensitivity reactions in clinical practice. In this "Update Part 2", we discuss the clinical picture, including the main signs and symptoms, how to distinguish clinical phenotypes, how to manage affected patients, and when to indicate additional procedures, such as skin testing, challenge, and desensitization.

Atualização em reações de hipersensibilidade aos anestésicos locais / Update on local anesthetics hypersensitivity reactions

Os anestésicos locais são essenciais em diversos procedimentos médicos e odontológicos. Funcionam estabilizando as membranas neuronais e inibindo a transmissão de impulsos neurais, o que permite a realização desses procedimentos com mais segurança e sem dor. As reações adversas a drogas são definidas pela Organização Mundial da Saúde como todos os efeitos nocivos, não intencionais e indesejáveis de uma medicação, que ocorrem em doses usadas para prevenção, diagnóstico e tratamento. As reações de hipersensibilidade são reações adversas do tipo B, imprevisíveis, que clinicamente se assemelham a reações alérgicas e podem ou não envolver um mecanismo imune. As reações de hipersensibilidade verdadeiras aos anestésicos locais são raras, apesar de superestimadas. Nesta revisão destacamos a necessidade de uma avaliação completa dos pacientes com suspeita de reação alérgica aos anestésicos locais, incluindo a investigação de outros possíveis alérgenos que tenham sido utilizados no procedimento, como analgésicos, antibióticos e látex. A estratégia de investigação e seleção de pacientes para testes deve se basear na história clínica. Dessa forma, poderemos fornecer orientações mais assertivas e seguras aos pacientes.

Local anesthetics are essential in many medical and dental procedures. They work by stabilizing neuronal membranes and inhibiting the transmission of neural impulses, which allows these procedures to be performed more safely and without pain. Adverse drug reactions are defined by the World Health Organization as all harmful, unintended and undesirable effects of a medication, which occur at doses used for prevention, diagnosis and treatment. Hypersensitivity reactions are unpredictable type B adverse reactions that clinically resemble allergic reactions and may or may not involve an immune mechanism. True hypersensitivity reactions to local anesthetics are rare, although overestimated. In this review, we highlight the need for a thorough evaluation of patients with suspected allergic reaction to local anesthetics, including investigation of other possible allergens that may have been used in the procedure, such as analgesics, antibiotics and latex. The investigation strategy and patient selection for testing should be based on clinical history. In this way, we will be able to provide more assertive and safe guidelines to patients.

Erupção fixa bolhosa generalizada após reexposição à dipirona: relato de caso e revisão da literatura / Generalized bullous fixed drug eruption after reexposure to dipyrone: a case report and literature review

A erupção fixa à droga (EFD) é uma reação de hipersensibilidade tardia a medicamentos caracterizada por máculas ou pápulas eritematosas, violáceas ou acastanhadas, bem demarcadas, que aparecem após uso de uma medicação, e reaparecem na mesma localização após exposições repetidas. A erupção fixa à droga bolhosa generalizada (EFDBG) é uma variante rara da EFD que foi recentemente incluída pelo RegiSCAR no grupo das farmacodermias graves. Apresenta-se através de lesões cutâneas generalizadas características de EFD, com formação de bolhas, geralmente em pacientes com história prévia de EFD. Os principais medicamentos envolvidos na EFDBG são antibióticos e anti-inflamatórios não esteroidais. O diagnóstico é clínico, entretanto, a biópsia cutânea na fase aguda e o teste de contato após a recuperação do paciente, podem auxiliar a investigação. O tratamento requer geralmente apenas a suspensão do fármaco suspeito e medidas de suporte. Relatamos um caso de EFDBG em adolescente após reexposição à dipirona (metamizol) apesar da história prévia de hipersensibilidade a esta medicação. O objetivo deste relato é alertar sobre a importância do diagnóstico da EFDBG e ressaltar os principais pontos para o diagnóstico diferencial com a síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)/necrólise epidérmica tóxica (NET).

Fixed drug eruption (FDE) is a delayed drug hypersensitivity reaction characterized by erythematous, violaceous or brownish well-demarcated macules or papules that appear after use of a medication and reappear at the same site after repeated exposures. Generalized bullous fixed drug eruption (GBFDE) is a rare FDE variant that has been recently included by RegiSCAR in the group of severe cutaneous adverse reactions to drugs. GBFDE presents as generalized cutaneous lesions characteristic of FDE, with blistering, usually in patients with a previous history of FDE. The main drugs involved in GBFDE are antibiotics and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. The diagnosis is clinical, but some tests can help the investigation, such as skin biopsy in the acute phase and patch testing after patient recovery. Treatment usually requires suspension of the suspected drug and some supportive measures. We report a case of GBFDE after reexposure to dipyrone (metamizole) in an adolescent with a previous history of hypersensitivity to this drug. The aim of this report is to warn about the importance of diagnosing GBFDE and to highlight the main points for differential diagnosis with Stevens- Johnson syndrome (SJS)/toxic epidermal necrolysis (TEN).

DRESS: relato de caso com estudo genético / DRESS syndrome: case report with genetic testin

A síndrome de hipersensibilidade a drogas com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) é uma rara reação adversa a drogas com potencial de morte e sequelas em longo prazo. Os anticonvulsivantes aromáticos estão entre os medicamentos mais relacionados. Relatamos um caso de DRESS em associação com o alelo HLA-A*31:01, destacando aspectos clínico-laboratoriais, abordagem diagnóstica e acompanhamento ambulatorial de sequelas tardias. Homem com 69 anos, natural do Japão, internado com suspeita clínica de DRESS. Havia iniciado carbamazepina 4 semanas antes do rash cutâneo para tratamento de epilepsia. Apresentou biópsia cutânea compatível com farmacodermia. O paciente foi tratado com prednisolona por 4 meses. A tipagem HLA-A-B-DRB1 por PCR-RSSO (ONE LAMBDA) e SSP alelo específico revelou HLA relacionado a reações de hipersensibilidade à carbamazepina. O teste de contato realizado com carbamazepina a 10% no primeiro ano após a reação foi positivo. A restrição futura da classe de anticonvulsivantes aromáticos foi recomendada. Oito meses após a aparente resolução clínica da DRESS, o paciente desenvolveu aumento dos anticorpos antitireoideanos e doença de Hashimoto. Treze meses após a o início da reação, foi observado aumento nos títulos de FAN, sem manifestações clínicas. Este relato de caso descreve aspectos clínico-laboratoriais típicos de DRESS relativos ao diagnóstico clínico-laboratorial e histopatológico, bem como evolução clínica em curto e longo prazos. A abordagem farmacogenética e o teste de contato foram importantes para a confirmação da imputabilidade da carbamazepina na etiologia da DRESS.

Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS syndrome) is a rare, potentially fatal adverse reaction to drugs that may have long-term sequelae. Aromatic anticonvulsants are among the drugs most commonly associated with DRESS. We report a case of DRESS associated with allele HLA-A*31:01, with emphasis on clinical and laboratory findings, the diagnostic approach adopted, and outpatient follow-up of late sequelae. A 69-year old Japanese male patient was admitted with a clinical suspicion of DRESS. He had started carbamazepine treatment for epilepsy 4 weeks before the rash. He presented skin biopsy compatible with pharmacodermia. The patient was treated with prednisolone for 4 months. HLA-A-B-DRB1 typing using the PCRRSSO technique (ONE LAMBDA) and specific SSP allele revealed HLA related to hypersensitivity reactions to carbamazepine. The skin test performed with carbamazepine 10% on the first day after the reaction resulted positive. Future restriction of aromatic anticonvulsants was recommended. Eight months after the apparent clinical resolution of DRESS, the patient showed increased levels of antithyroid antibodies and Hashimoto disease. Thirteen months after the onset of the reaction, increased FAN results were observed, with no clinical manifestations. This case report describes clinical and laboratory aspects of DRESS related to clinical, laboratory, and histopathological diagnosis, as well as clinical evolution in the short and long terms. The pharmacogenetic approach and the skin test were important to confirm the imputability of carbamazepine in the etiology of DRESS.